嬉しい声・体験談を大募集 ご投稿フォーム

■お名前
(必須)
記入例：新井　貴信

■メールアドレス
(必須)　投稿後に自動返信されます！
記入例：arai@silkys4.com

■郵便番号
(必須)
記入例：612-8014

■性別
男性　 女性

■年代
１０代　２０代 ３０代　４０代 ５０代　６０代 ７０代以上　

■あなたの悩みNo.1を教えてください
アレルギー
にきび
乾燥肌
しみ
しわ
敏感肌
便秘
その他
「その他」を選択された場合、よろしければ詳細をご記入ください。

● 体験談や嬉しい声を大募集してます。
敏感肌、ニキビ、毛穴、シミ、乾燥肌、便秘他の改善例、また各商品の使用感等。

■ 上記体験談や嬉しい声を頂いた方に、再度確認させて下さい。
今回頂きました貴重な声を当ホームページやメルマガでご紹介させて頂いてもよろしいでしょうか？
・ご紹介方法は、（都道府県　○○市　新井 様（姓のみ）　しみでお悩み）掲載例参照下さい。
承諾します。
仮名なら承諾します。
拒否します。

今回頂きました、貴重な声が、当ホームページ並びにメルマガに紹介された方につきましては、 1000ポイント分（1000円分の割引）進呈させて頂きます。