プレゼント情報

■お名前（フルネームで）
記入例：新井　貴信

■ニックネーム（当選発表の名前になります。下記参照）

記入例：シルキーズ、silkys、新ちゃん、シルクプーさん、007 他、お好きなニックネームをご記入下さい。

■ メールアドレス（半角英数、間違いのないよう正確に！）

記入例：arai@silkys4.com　半角英数
※ご応募後に自動返信されない場合は抽選の対象外となります。

■ 郵便番号

■ ご住所

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※ 月に１．２度プレゼントのご案内・当選発表、美容情報やお買得商品等を配信致します。

■ 何でも備考欄です。体験談も募集してます。

■ 上記体験談や嬉しい声を頂いた方に、再度確認させて下さい。
今回頂きました貴重な声を当ホームページやメルマガでご紹介させて頂いてもよろしいでしょうか？
・ご紹介方法は、（都道府県　○○市　新井 様（姓のみ）　しみでお悩み）掲載例参照下さい。
承諾します。　（都道府県、地域（○○市）、姓、悩み状況で掲載）
仮名なら承諾します。　（都道府県、地域（○○市）、仮名・匿名、悩み状況で掲載）
拒否します。　（掲載されません）

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